Solidarisierung durch Wettbewerb

Von Kerstin Funk

Die neue Regierungskoalition hat in ihrem Koalitionsvertrag einen grundlegenden Systemwechsel im Gesundheitswesen angekündigt. Wie notwendig dieser Systemwechsel ist, wird nicht zuletzt durch die Pressemeldungen zum Ende des vergangenen Jahres deutlich, in denen allenthalben von drohenden Zusatzbeiträgen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) die Rede war.

Diese Zusatzbeiträge werden notwendig, weil das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgestz) und der Gesundheitsfonds eben nicht der große Wurf waren, sondern lediglich ein großkoalitionäres „Herumdoktern“ an Symptomen. Eine langfristige und nachhaltige Lösung kann aber nur erreicht werden, wenn die Ursachen der Probleme im Gesundheitswesen bekämpft werden. Und das kann eventuell auch weh tun – das weiß jeder Patient, der schon einmal eine Wurzelbehandlung über sich hat ergehen lassen müssen.

Vor allem von Seiten der Opposition ist nun überall zu hören, die Pläne der schwarz-gelben Koalition führten zu einer Entsolidarisierung (vgl. gpk 10/09, S. 11 – 13; gpk 11/09, S. 6 – 7). Es stellt sich in diesem Zusammenhang nicht nur die Frage, ob diese Vorwürfe berechtigt sind. Es stellt sich vielmehr vor allem auch die Frage, ob das heutige Gesundheitssystem wirklich ein solidarisches System darstellt.

Der Gesundheitsfond: ein solidarisches System?

Daher zunächst zum heutigen System. Ist das heutige System ein solidarisches System? In mehrfacher Hinsicht ist dies zu bezweifeln. Da ist zum einen das Nebeneinander von gesetzlicher und privater Krankenversicherung (PKV). In der GKV sind jene Bürger versichert, deren Einkommen in den letzten drei Jahren unterhalb der Versicherungspflichtgrenze lag. Dies sind jene Arbeitnehmer, deren jährliches Bruttoeinkommen die Summe von 49.950,- Euro nicht überschreitet. Beschäftigte, die ein Jahreseinkommen über diesen Betrag beziehen, sind versicherungsfrei. Sie können entweder eine freiwillige gesetzliche Krankenversicherung abschließen oder sich privat versichern. Beamte und Selbständige können der GKV nicht beitreten. Der Beitrag für gesetzlich Versicherte wird zwischen Arbeitnehmern und Arbeitgebern aufgeteilt. Von den insgesamt 14,9 Prozent des Bruttoeinkommens zahlen die Arbeitnehmer 7,9 Prozent, die Arbeitgeber sieben Prozent.

Die einkommensabhängige Versicherungspflicht und Beitragsberechnung führen damit zu zwei wesentlichen Effekten: Zum einen wählen gut verdienende Arbeitnehmer, die oberhalb der Versicherungspflichtgrenze liegen, in den allermeisten Fällen eine private Krankenversicherung. Sie treten damit einem geradezu exklusiven Club bei und können sich in der PKV umfassender und vor allem wesentlich kostengünstiger versichern als jene, denen der Beitritt zu diesem Club verwehrt bleibt. Dies gilt auch für die Beamten und für Selbständige. Der solidarischen GKV können sie sich auf diese Weise entziehen. Was bleibt ist eine Solidarität zwischen jenen, die unterhalb der Versicherungspflichtgrenze liegen – und dies, obwohl naheliegt, dass vor allem gut verdienende Mitglieder der PKV sicher eher in der Lage währen, für die Solidargemeinschaft Verantwortung zu übernehmen.

Zum anderen führt die einkommensabhängige Berechnung der Versicherungsbeiträge zu einer Art „all-inclusive-Mentalität“. Ähnlich wie bei all-inclusive-Angeboten versuchen vor allem jene Versicherten, die wegen ihres guten Einkommens einen hohen Versicherungsbeitrag zahlen, ihre Kosten wieder hereinzubekommen. Da wird nicht lange über die Notwendigkeit eines Arztbesuches nachgedacht. Denn man hat ja dafür gezahlt – also steht es einem auch zu. Schlimmer noch: Ein Überblick über die Kosten von Arztbesuchen und Medikamenten wird gesetzlich Versicherten verweigert. Selbst wenn es sie interessierte, sie wissen gar nicht, was die Behandlung kostet. Denn nach dem Sachleistungsprinzip in der GKV erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht in “Naturalien”, das heißt durch die Bereitstellung von medizinischen Sachleistungen. Der Patient nimmt Leistungen zur Krankenbehandlung in Anspruch, bekommt aber dafür keine Rechnung vom Leistungserbringer. Die Bezahlung der Leistungen erfolgt zwischen der Krankenkasse und den Leistungserbringern – ohne Kenntnis oder Information der Patienten. Dieses Phänomen wird auch als „moral hazard“ bezeichnet: Da die Handlung des Patienten mit keiner unmittelbaren Haftung verbunden ist, besteht für ihn kein Anreiz, Risiken zu vermeiden. Im Bedarfsfall kommt ja die Solidargemeinschaft der GKV für die Behandlungskosten auf. Da aber die Kosten – scheinbar – keine Rolle spielen, besteht die Gefahr, dass Patienten zu viele oder auch wenig wirksame Leistungen nachfragen. Die entstehenden Kosten werden von der Allgemeinheit getragen und verteuern schließlich das gesamte Gesundheitssystem.

Auch die Leistungserbringer werden in einem solchen System überflüssige oder teure Behandlungen vornehmen, vor allem, da sie ja daran interessiert sind, möglichst hohe Einnahmen zu erzielen. Und diese „all-inclusie-Mentalität“ gilt nicht nur für die Versicherten selbst, sondern zusätzlich auch noch für die Familienversicherten. Denn Ehegatten von Pflichtversicherten sind in der Regel beitragsfrei in der GKV des Pflichtversicherten mitversichert. Solidarisch ist dies „all-inclusive-Mentalität“ jedenfalls nicht.

Nach dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgestz haben gesetzliche Krankenkassen, die mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht auskommen, die Möglichkeit, Zusatzbeiträge zu erheben. Die Höhe der Zusatzbeiträge darf ein Prozent des beitragspflichtigen Einkommens nicht überschreiten („Überforderungsklausel“). Aber wie solidarisch ist diese Überforderungsklausel? Vor allem durch die Zusatzbeiträge und die Überforderungsklausel kommt es in der GKV zur adversen Risikoselektion. Da auch die Zusatzbeiträge sich nach dem Einkommen richten, besteht für die Kassen ein Anreiz, möglichst viele „gute Risiken“ zu versichern. Dies sind aber nicht die „armen“ Familienväter, sondern gesunde Singles mit hohem Einkommen. Diese ködern sie mit günstigen Wahltarifen oder der Möglichkeit von Beitragsrückerstattungen. Jene Versicherten, die nicht zu den „guten Risiken“ gehören, müssen dann mit den Kassen und Versicherungsleistungen Vorlieb nehmen, die für sie noch übrig bleiben. Auch in der GKV erfolgt also eine weitere Entsolidarisierung.

Und schließlich die Finanzierung der GKV über das Umlageverfahren. Es ist längst kein Geheimnis mehr, dass mit dem Umlageverfahren die Kostensteigerungen aufgrund des demograhpischen Wandels und des medizinisch-technischen Fortschritts nicht aufgefangen werden können. Vor allem junge Arbeitnehmer wissen, dass sie in der GKV im Alter nicht mehr ausreichend versorgt werden können. Und dass in Zukunft mit erheblichen Beitragssteigerungen zu rechnen ist. Daher kommt es wieder zu einer Entsoldiarisierung: Junge Arbeitnehmer werden alles daran setzen, aus der Solidargemeinschaft der GKV auszutreten und sich privat zu versichern. Nur so können sie die Beitragssteigerungen umgehen und für sich selbst einen ausreichenden und adäquaten Krankenversicherungsschutz gewährleisten.

Zusammenfassend kann also festgehalten werden, dass das gegenwärtige Gesundheitssystem in weiten Teilen nicht solidarisch ist. Laut Duden handelt es sich bei der Solidarität um „Zusammengehörigkeitsgefühl“ und „Gemeinsinn“. Im politischen Kontext wird in diesem Zusammenhang auch gerne noch die gegenseitige Verantwortung und Verpflichtung betont. Im Gesundheitssystem indes findet sich kein Zusammengehörigkeitsgefühl – statt dessen grenzen die Gruppen, die es können, sich von der großen Masse ab. Und es finden sich erst recht keine Merkmale von gegenseitiger Verantwortung– statt dessen hilft jeder sich selbst, so gut er das kann: Durch die Mitgliedschaft im exklusiven Club der Privatversicherten oder durch die allumfassende und stetige Ausnutzung der scheinbar kostenlosen Leistungen in der GKV. Wie kann da vor einer Entsolidarisierung gewarnt werden, wo es de facto gar keine Solidarität gibt?

Der „neoliberale Systemwechsel“

Der „neoliberale Systemwechsel“ (gpk 11/09, S. 7) jedenfalls wird eines mit Sicherheit bringen: Mehr Wettbewerb. Und da, wo Wettbewerb ist, ist immer auch Solidarität. Dies ist im Lexikon der ökonomischen Bildung (2006) nachzulesen: „Die Notwendigkeit, in der Konkurrenz mit anderen Anbietern Kunden für die eigenen Leistungen finden zu müssen, zwingt das Eigeninteresse in den Dienst gesellschaftlicher Ziele.“ Und Adam Smith hat dasselbe Phänomen mit anderen Worten erklärt: „Indem er (der Einzelne, KF) sein eigenes Interesse verfolgt, fördert er häufig das der Gesellschaft wirksamer, als wenn er sich tatsächlich vornimmt, es zu fördern.“ (Adam Smith: Untersuchung über Wesen und Ursachen des Reichtums der Völker; Düsseldorf 1999, 467)

Nach dem Modell der liberalen Gesundheitsreform wird die GKV komplett abgeschafft und es gibt nur noch private Krankenversicherungen. Somit hat jeder Bürger Zugang zum exklusiven Club der PKV. Und durch den Kontrahierungszwang kann niemandem die Versicherung verweigert werden. Es können sich aber auch keine einzelnen Gruppen mehr von der Solidargemeinschaft verabschieden. Denn der soziale Ausgleich für diejenigen, die nicht aus eigener Kraft die Mittel für die Krankenversicherung aufbringen können, erfolgt über das Steuersystem. Und damit werden alle Steuerzahler nach ihrer Leistungsfähigkeit herangezogen. Dies gilt dann auch – und vor allem – für Bezieher höherer Einkommen, für Beamte und für Selbständige. So wird eine ausreichende Grundversicherung für alle Bürger gewährleistet und über eine solide Basis finanziert.

Darüber hinaus werden Arztbesuche nach dem Kostenerstattungsprinzip abgerechnet. Danach erhält der Patient eine Rechnung vom Arzt, bezahlt diese selbst und lässt sich den erstattungsfähigen Anteil durch seine Krankenkasse erstatten. So weiß der Patient immer genau, was seine Behandlung gekostet hat. Diese Kostentransparenz fördert letztlich auch ein verantwortungsbewusstes Verhalten: Denn je weniger Kosten ein Versicherter verursacht, desto geringer werden seine Versicherungsbeiträge sein. Und so lohnt es sich nicht nur, gesundheitsbewusst zu leben, sondern auch Vorsorge zu betreiben bzw. auf eventuell nicht unbedingt notwendige Arztbesuche zu verzichten. Letztlich führt das kosten- und gesundheitsbewusste Verhalten des Einzelnen dann zu niedrigen Versicherungsbeiträgen auch für die Mitversicherten. Den Leistungsanbietern wiederum wird daran gelegen sein, die Patienten an sich zu binden. Das wird auch dadurch geschehen, dass neben qualitativ hochwertigen Behandlungen möglichst kostengünstige Behandlungen angeboten werden. Denn wenn ein Leistungsanbieter eine Behandlung günstiger als ein anderer anbietet, wird jeder Versicherte nach Möglichkeit zu diesem kostengünstigeren Leistungsanbieter wechseln – schon aus Eigeninteresse, denn so kann er seine Versicherungsbeiträge wiederum möglichst niedrig halten Und viele Eigeninteressen summieren sich so wiederum zu einem Gesamtnutzen in Form von niedrigen Preisen und angemessenen Versicherungsbeiträgen.

Der Übergang vom Umlageverfahren hin zu einem Kapitaldeckungsverfahren schließlich ermöglicht eine nachhaltige und zukunftssichere Finanzierung der Gesundheitsversorgung. Denn jeder Versicherte spart für sein eigenes Alter und entsprechend seinem eigenen Gesundheitsrisiko Beiträge an. Bei einem Kassenwechsel kann er die angesparten Beiträge zu der neuen Versicherung mitnehmen. Jeder Versicherte weiß dann, dass seine Gesundheitsversorgung im Alter gesichert ist und das er nicht mit erheblichen Beitragssteigerungen zu rechnen hat. Und erneut kann er die Höhe der Beiträge über sein eigenes verantwortungsbewusstes Handeln steuern. So ist ein „Ausbrechen“ aus der Solidargemeinschaft gar nicht mehr notwendig. Und wiederum ist für Menschen, denen die Beitragszahlung nicht möglich ist, der soziale Ausgleich über das Steuersystem garantiert. Auch sie bekommen eine ausreichende und gesicherte Versorgung.

Es zeigt sich also, dass die Warnung vor einer „Entsolidarisierung“ völlig fehl schlägt. Die Pläne der Koalition gewährleisten einen transparenten und nachhaltigen Krankenversicherungsschutz. Sie setzen auf den mündigen, eigenverantwortlichen Bürger. Und gleichzeitig bieten sie ein solidarisches Gesundheitssystem mit einer qualitativ guten medizinischen Versorgung für alle. Ganz im Gegenteil zum heutigen System, in dem zwar viel von Solidarität geschrieben wird, in der Realität aber Solidarität schwer zu finden ist.

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